Методические рекомендации европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению мужского бесплодия. Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром)

Что такое спермограмма?

Спермограмма - это исследование эякулята с целью определить фертильность (оплодотворяющую способность) мужчины и выявить заболевания половой системы мужчины. Спермограмма назначается при жалобах семейной пары на бесплодие. Также спермограмма выполняется у доноров спермы и перед криоконсервацией спермы.

Как правильно выполнить анализ спермограммы?

Перед сдачей спермограммы мужчина должен воздерживаться от половой жизни и мастурбации в течении 3-5 дней. Также в указанный период рекомендуют по возможности ограничить употребление алкоголя, приема острой, копченой пищи, посещения саун и бань, т.е. перегревания. Получение спермы для исследования выполняется методом мастурбации. Другие методы получения спермы (прерванный половой акт, оральный половой контакт, использования презерватива) не рекомендованы. Эякулят получают в специальный стаканчик, обычно предназначенный для мочи. Лучше, если эякулят для спермограммы получают в медицинском заведении (в специальной комнате) и сразу направляют в работу. Возможно получение спермы вне стен медицинского учреждения. В этом случае эякулят должен быть доставлен на исследование в течении 30 минут. Желательно чтобы на эякулят не воздействовали перепады температур (контейнер лучше перемещать во внутреннем кармане одежды, где температура будет постоянной и оптимальной).

Как выполняют исследование эякулята?

При выполнении спермограммы выполняют исследование эякулята методом микроскопии. При этом определяется количество сперматозоидов, их подвижность и характеристики, определяется количество лейкоцитов. Также описываются макроскопические параметры эякулята: объем спермы, цвет, запах, pH, время разжижения и вязкость.

Какие показатели спермограммы являются нормальными?

* Объем - 2 мл и более

* Концентрация сперматозоидов - 20 млн/мл и более

* Общее количество сперматозоидов - 40 млн и более

* Подвижность сперматозоидов - 50% или более подвижных вперед или 25% или более быстро продвигающихся вперед (в течении 60 мин после эякуляции)

* Морфология - более 14 % сперматозоидов нормальной формы

* Жизнеспособность сперматозоидов - 50% и более живых

* Концентрация лейкоцитов менее 1 млн/мл

* Антиспермальные антитела менее 50% сперматозоидов, ассоциированных с АСАТ, выявленных методами MAR, либо ImunnoBeat

Есть ли необходимость проводить повторное исследование спермограммы?

Если показатели спермограммы нормальные, то одного анализа обычно достаточно.

Какие патологические состояния можно выявить при проведении спермограммы?

Олигозооспермия - менее 20 млн сперматозоидов в 1 мл

Астенозооспермия - менее 50% подвижных сперматозоидов

Тератозооспермия - менее 14% нормальных форм

Комбинация трех вышеуказанных симптомов - олигоастенотератозооспермия (OAT-syndrome)

Азооспермия - крайний случай ОАТ-синдрома - менее 1 млн/мл сперматозоидов - часто свидетельствует об обструкции семявыносящих путей или генетической аномалии.

Диагноз бесплодия предполагается, если при постоянных интимных контактах (половой акт через день) и отсутствии предохранения у пары в течение года не происходит зачатие. Такое состояние ежегодно встречается у четверти пар, лишь 15% начинают лечиться от бесплодия. К сожалению, каждая 20-я пара так и остается бесплодной, несмотря на терапию.

Диагностика и лечение бесплодия проводится в женских консультациях, андрологических кабинетах, клиниках вспомогательных репродуктивных технологий.

Бесплодие в 4 из 10 случаев связано с мужским фактором, еще столько же занимает женское бесплодие, а 20% всех случаев имеют смешанную природу.

Мужское бесплодие

Диагностика эндокринного бесплодия осуществляется с помощью гормонального скрининга. Через неделю после начала менструации в крови определяют содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17-оксипрогестерона. Для определения полноценности овуляции на 20 – 22 день определяют уровень прогестерона.

Чтобы подтвердить овуляцию в домашних условиях, можно использовать специальные диагностические тесты для ее определения, например, Клиаплан. Они продаются в аптеках.

Иммунологическое исследование у женщин не имеет такого значения, как у мужчин. При несовместимости спермиев и шеечной слизи диагностируется иммунологическая форма мужского бесплодия.

Диагностика женского бесплодия включает инструментальные методы исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией (оценкой кровотока);
• УЗИ щитовидной и молочных желез;
• (применяется реже, так как информативность метода ниже, чем УЗИ, у женщин моложе 40 лет);
• рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла, где находится гипофиз;
• при увеличении в крови концентрации пролактина и подозрении на микроаденому гипофиза назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа и области гипофиза;
• при наличии признаков гиперандрогении (избыточное оволосение, ожирение в виде «яблока» и другие) выполняют УЗИ надпочечников.

Применение гистеросальпингографии стараются ограничивать, поскольку этот метод создает дополнительную лучевую нагрузку на репродуктивные органы и риск аллергической реакции на контрастное вещество.

Лишен этих недостатков метод эхогистеросальпингоскопии. Это оценка проходимости труб и внутреннего строения репродуктивных органов с помощью ультразвука. Перед исследованием в полость матки и трубы нагнетают физиологический раствор в комбинации с фурацилином, новокаином и дистиллированной водой. Этот метод обладает и лечебным действием, так как стимулирует движение ресничек маточных труб и прочищает их просвет. В первые 2 месяца после такого исследования беременность наступает у каждой 10-й женщины.

Второй этап

Этот этап включает в себя такие виды диагностики, как и . Без данных эндоскопии диагноз бесплодия считается неподтвержденным.

Всем женщинам с бесплодием проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Ее проводят в первую половину цикла, так как в это время тонкий эндометрий не скрывает возможные причины маточного бесплодия:

• полипы;
• внутриматочные сращения (синехии);
• пороки развития;
• подслизистая миома матки;
• инородные тела;
• хронический .

С помощью гистероскопии можно выполнить и оперативное вмешательство, устранив некоторые из перечисленных состояний.

Заключительный этап диагностики, одновременно часто являющийся первым этапом лечения, — лапароскопия. Это эндоскопическая процедура, проводится она под местной анестезией. Во время лапароскопии врач может тщательно осмотреть органы малого таза «снаружи» (со стороны брюшной полости) и выполнить достаточно много лечебных манипуляций.

Лапароскопия — один из видов диагностики бесплодия

Лапароскопия проводится в таких случаях:

• всем женщинам при регулярном менструальном цикле, так как у большинства из них заболевание связано с органической патологией органов малого таза;
• женщинам до 35 лет, имеющим трубно-перитонеальное бесплодие и срок болезни менее 5 лет, с целью лечения;
• пациенткам с неясной причиной болезни;
• при бесплодии, вызванном синдромом и неэффективностью медикаментозного лечения в течение полугода, поскольку это говорит о сочетанных причинах заболевания.

В заключение скажем, что набор диагностических тестов в каждом случае индивидуален. Обследование довольно длительное, нередко занимает несколько месяцев, так как «привязано» к фазам менструального цикла. Тщательное выяснение причин заболевания позволит подобрать оптимальную тактику терапии.

Ни в коем случае нельзя требовать ускорения процесса или исключения его важных этапов – так пара может не только потратить годы на выяснение причин бесплодия, но и утратить партнерские, доверительные отношения с врачом. Необходимо сформировать совместно с доктором план обследования и выяснить все интересующие вопросы.

Четко определены случаи, когда объективно важно изучение результатов анализа спермы. Результаты представлены в так называемой спермограмме. Немецкий врач запрашивает спермограмму, как правило, в двух случаях:

1. Когда требуется оценить репродуктивную способность пациента. Она оценивается при возникновении подозрения на мужское бесплодие.
2. Когда требуется оценить результаты проведенной стерилизации. Достигнута ли цель?

В общем, главным обстоятельством выступает желание-нежелание завести ребенка. При наличии желания и отсутствии результата у мужчины с высокой долей вероятности запросят спермограмму. И когда, наоборот, желание категорически отсутствует, что закреплено операцией по стерилизации, спермограмма нужна для подтверждения ликвидированного риска нежелательной беременности партнерши.

Методики анализа спермы детально разработаны в современной медицинской практике Германии. Так, определены условия, обеспечивающие чистоту результата:

• проба сдается после трех-пятидневного воздержания
• анализ производится после саморазжижения выделенной субстанции, каковое происходит обычно через 15-30 минут с момента выделения

Итак, через полчаса после предъявления сперматозоиды попадают под лабораторный микроскоп. Под микроскопом изучается их форма, оцениваются концентрация и подвижность.

СТАНДАРТЫ

Применяемая форма спермограммы основана на стандартах Всемирной организации здравоохранения. Документ содержит следующие графы с перечислением основных параметров, которые оцениваются во время анализа:

• Объем эякулята
• Кислотно-щелочной баланс
• Концентрация сперматозоидов
• Общее число сперматозоидов
• Подвижность
• Морфология, то есть, в общих словах, форма сперматозоидов
• Доля живых сперматозоидов
• Определение сперматозоидных антител
• Лейкоциты

Изучаются и некоторые другие физико-химические свойства: внешний вид, оттенок, вязкость, скорость саморазжижения.

Например, если скорость саморазжижения отличается от уже указанных значений, это может свидетельствовать о низкой жизнеспособности содержимого. Коричневатый оттенок указывает на содержание крови в сперме

ПАРАМЕТРЫ В ДЕТАЛЯХ

Теперь о значениях, заносимых в стандартные графы спермограммы.

Объем эякулята : нормальный объем выделенного секрета - около 1,5 мл.

Кислотно-щелочной баланс должен быть слегка сдвинут в щелочном направлении, быть выше нейтральных 5,5. Нормальное значение - около 7. Если сдвиг, наоборот, в кислотную область (ниже 5,5), это признак угрозы для сперматозоидов: в кислотной среде они погибают.

Концентрация сперматозоидов : измеряется с помощью специального гемоцитометра. Продуктивная концентрация - не менее 15 миллионов на сантиметр. При значительно более низких показателях способность к оплодотворению проблематична.

Общее число сперматозоидов : данный показатель связан с предыдущим, а также с количеством «добытого» секрета. Если оба этих показателя нормальные, то нормальное общее число сперматозоидов - не менее 39 миллионов.

Подвижность : оценивается в трех категориях: прогрессивная, непрогрессивная и нулевая. Прогрессивная подвижность означает способность сперматозоидов совершать продолжительные устремленные движения, минимум 25 микрометров в секунду при температуре 37 градусов и минимум 20 микрометров при температуре 20 градусов. Непрогрессивная подвижность - это, так сказать, колебательные движения вблизи от одной точки, не более 5 микрометров в секунду. Оценка подвижности в большинстве случаев ведется с помощью специального компьютерного ассистента (Computer Assisted Sperm Analysis, или CASA). Чем выше подвижность сперматозоидов, тем выше вероятность благополучного зачатия. Сперма считается нормальной, если доля прогрессивно подвижных сперматозоидов (PR) не менее 25 процентов или суммарная доля прогрессивно и непрогрессивно подвижных (PR+NP) не менее 40 процентов.

Морфология : в этой графе выявляется доля поврежденных сперматозоидов, с теми или иными отклонениями во внешней форме. Способность к оплодотворению может быть нарушена, если доля сперматозоидов с внешними повреждениями превышает 15 процентов. Здоровый показатель: 3-4 процента поврежденных семенных клеток.

Доля живых сперматозоидов определяется с помощью красящего вещества Eosin. Оно не проникает сквозь наружную мембрану живых сперматозоидов - а мембрана неживых, наоборот, пропускает краситель. Таким образом, после введения эозина неживые клетки оказываются подкрашенными. В здоровой сперме доля живых сперматозоидов не ниже 50 процентов.

Спермотозоидные антитела : наличие спермотозоидных антител является причиной так называемого иммунологического бесплодия. Наличие устанавливается проведением двух тестов: реакцией на антиглобулин (MAR) и реакцией на иммуночастицы (IBT). В здоровой сперме доля сперматозоидов с антителами по обеим этим позициям не выше 50 процентов.

Лейкоциты . Нормальный уровень лейкоцитов в сперме не более миллиона на миллилитр. Кроме определения лейкоцитов, могут проводиться (по показаниям) и дополнительные биохимические исследования. Например, на уровень альфа-глюкозидазы, фруктозы, цинка. Отклонения в этих показателях свидетельствуют о нарушениях функции простаты, семенных пузырьков, семенного канатика.

ОТКЛОНЕНИЯ

Резкие отклонения от нормальных значений свидетельствуют и об иных патологиях, снижающих, либо вовсе перечеркивающих репродуктивную функцию.

Так, сниженная концентрация сперматозоидов является признаком олигозооспермии . Сниженная подвижность сперматозоидов - признак астенозооспермии . Высокая доля деформированных сперматозоидов - признак тератозооспермии . Одновременное наличие всех этих факторов свидетельствует об олигоастенотератозооспермии (или ОАТ-синдром), крайне тяжком репродуктивном недуге. Не менее тяжкой выглядит и азооспермия - отсутствие сперматозоидов в сперме. А что уж говорить об аспермии (полном отсутствии эякулята)!

ДОМАШНИЕ ТЕСТЫ

Осталось лишь добавить, что детализированную картину спермограммы не способны заменить результаты так называемого «домашнего теста», или «быстрого спермотеста», который можно приобрести в свободной продаже. Однако, подобные тесты способны воспроизвести лишь часть параметров, анализирующихся в спермограмме. Специалисты подчеркивают, что «домашние» результаты малозначимые, не выявляют реальных проблем.

Андрей Гончаров

Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром)

Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром)

Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром) – состояние, при котором у мужчины в семенной жидкости наблюдается снижение подвижности сперматозоидов, плохая морфология и низкое количество спермиев в эякуляте на единицу объёма.

Олигоастенотератозооспермия забеременеть не позволяет даже при полностью сохраненной репродуктивной функции у женщины, так как качество спермы низкое, и яйцеклетка не может быть оплодотворена.

Причины ОАТ-синдрома

Многие заболевания способны приводить к тому, что у мужчины развивается олигоастенотератозооспермия. Причины этого состояния, которые встречаются чаще всего:

1. Варикоцеле. Расширение вен яичка. Следствием становится постоянное перегревание мошонки и нарушенный сперматогенез (процесс созревания сперматозоидов).
2. Гипогонадизм. Низкий уровень андрогенов (тестостерона) в крови. Этот синдром имеет множество разных причин. Они могут быть как физиологическими (возраст), так и патологическими (болезни или врожденные аномалии половых органов). Физиологический гипогонадизм носит название возрастной андрогенный дефицит (ВАД-синдром).
3. Инфекции. Поражая структуры половой системы мужчины, отвечающие за выработку семенной жидкости (предстательная железа, яички, их придатки), патогенные бактерии способны нарушать сперматогенез.

Есть также множество других причин, по которым у мужчины может развиваться олигоастенотератозооспермия, но они встречаются реже:

• эндокринные нарушения (сахарный диабет, гиперпролактинемия, гипотиреоз);
• алкоголизм;
• частые стрессы, курение, хроническое переутомление;
• воздействие токсинов (профессиональные вредности, экология);
• хронические соматические заболевания.

Во многих случаях причину олигоастенотератозооспермии не удается установить.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании данных спермограммы. Олигоастенотератозооспермия сочетает в себе три вида нарушений качества семенной жидкости мужчины, а именно:

1. Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов на единицу объема эякулята ниже нормы. У здорового мужчины в пригодной к оплодотворению сперме содержится 20 и более млн сперматозоидов в 1 мл семенной жидкости. Если их меньше, врач диагностирует олигозооспермию.
2. Тератозооспермия – это наличие большого количества сперматозоидов с плохой морфологией (строением). В сперме мужчины должно присутствовать более 50% спермиев с нормальной морфологией или более 30% с нормальной морфологией головки.
3. Астенозооспермия – недостаточная подвижность сперматозоидов. В норме в эякуляте, полученном не более 60 минут назад, должно содержаться не менее 50% прогрессивно подвижных сперматозоидов (категории А и В), а также не менее 25% спермиев со скоростью движения 25 мкм в секунду и более (категории А). Показатели ниже нормы свидетельствуют об астенозооспермии.

У некоторых мужчин наблюдается снижение всех трех перечисленных показателей ниже нормы. В таком случае выставляется диагноз олигоастенотератозооспермия, и естественная беременность при этом состоянии спермы невозможна до проведения лечения, направленного на улучшение качества семенной жидкости.

Лечение ОАТ-синдром

В зависимости от причины олигоастенотератозооспермии и прогноза восстановления репродуктивной функции, есть две стратегии борьбы с бесплодием:

1. Лечение основного заболевания. Проводятся меры по устранению основного патогенетического фактора, если он известен:

• При варикоцеле делают хирургическую операцию, направленную на восстановление нормального кровотока в яичках.
• При гипогонадизме назначают гормональную заместительную терапию.
• При бактериальных инфекциях назначаются антибиотики.

Через три месяца делают повторную спермограмму, чтобы проверить, присутствует ли у мужчины олигоастенотератозооспермия. Лечение считается успешным, если показатели спермы пришли к норме или стали близкие к ней. В этом случае мужчина может зачать ребёнка естественным путем, если для этого нет иных препятствий.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют преодолеть проблему бесплодия, даже если у мужчины диагностирована олигоастенотератозооспермия, и беременность наступает, если в эякуляте имеется хотя бы небольшое количество полноценных сперматозоидов.

• причину олигоастенотератозооспермии устранить невозможно;
• причина не выявлена (анализы крови и мазков в норме, а качество спермы нарушено);
• прогноз для восстановления репродуктивной функции неблагоприятный, в том числе в случае устранения основного патогенетического фактора (например, мужчина пребывает в пожилом возрасте, имеет другие факторы бесплодия или тяжелые соматические заболевания);
• проведённое лечение не принесло результата;
• мужчина не хочет терять время на лечение, изъявляя желание воспользоваться методами ВРТ (ЭКО с ИКСИ/ПИКСИ).

Проблема олигоастенотератозооспермии в большинстве случаев успешно решается. Современная репродуктивная медицина достигла больших успехов. Поэтому сегодня даже те мужчины, у которых наблюдается значительное ухудшение качества спермы, могут познать радость отцовства. А специалисты «ВитроКлиник» приложат все усилия, чтобы в этом помочь.

Олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром) – это сложный комплекс изменений в качестве спермы мужчины, при котором снижается вероятность наступления беременности или развивается бесплодие. Если у мужчины выраженный ОАТ-синдром, даже полностью здоровая партнерша не сможет забеременеть.

Что такое олигоастенотератозооспермия у мужчин

В основе ОАТ-синдрома лежит три различных, но связанных между собой изменения в спермограмме:

• Олигозооспермия – снижение концентрации сперматозоидов менее 15 млн/мл.
• Астенозооспермия – снижение подвижности сперматозоидов, менее 32% прогрессивно подвижных (PR по критериям ВОЗ 2010 или категории A+B по предыдущим нормам ВОЗ) или с общей подвижностью ниже 40%.
• Тератозооспермия – повышение концентрации сперматозоидов с измененной морфологией выше 4%. Оценка морфологии должна выполняться по строгим критериям Крюгера.

Причиной ОАТ-синдрома могут становиться различные заболевания или состояния.

Варикоцеле

В основе варикоцеле лежит варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения в мошонке, которое приводит к застою венозной крови, перегреванию яичек, нарушению питания органов мошонки, развитию оксидативного стресса, что может серьезно сказаться на процессе развития и созревания сперматозоидов.

Нарушения гормонального фона

Чаще всего гормональные нарушения у мужчин проявляются в виде гипогонадизма (снижение уровня тестостерона). Причины его могут быть различными, начиная от физиологического возрастного снижения и до гипогонадизма вследствие повреждения ткани яичка в результате травмы или воспаления (например, ИППП или эпидпаротит).

При этом изменения уровня эстрогенов и пролактина также могут быть причиной развития ОАТ-синдрома.

Инфекции, в том числе половые

Основной механизм воздействия инфекций на сперматогенез заключается в повреждении или нарушении работы клеток, участвующих в развитии и созревании сперматозоидов. Вызывая воспаление, бактерии или вирусы разрушают клетки яичек и/или их придатков, что приводит к неправильному развитию сперматозоидов, а воспаление в предстательной железе (простатит) и семенных пузырьках (везикулит) – к нарушению состава спермы, из-за чего снижается подвижность сперматозоидов, также есть влияние на степень фрагментации ДНК сперматозоидов.

Генетические мутации

Чаще всего мы встречаемся с микроделециями AZF локуса короткого плеча Y-хромосомы, мутациями гена муковисцидоза CFTR, реже – с изменениями кариотипа. В зависимости от выраженности и вида мутаций мы можем наблюдать у мужчины ОАТ-синдром или как крайнюю степень – азооспермию (отсутствие сперматозоидов в эякуляте).

Другие причины

Существует также ряд других причин развития ОАТ-синдрома. Несмотря на то, что они встречаются реже, каждая из них требует обследования.

• Эндокринные нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет.
• Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотических препаратов.
• Профессиональные вредности, неблагоприятная экологическая обстановка, а также прием некоторых токсических лекарств: от антибиотиков до химиотерапии.
• Хронические заболевания, стресс и многие другие факторы.

К сожалению, примерно в 30% случаев причину олигоастенотератозооспермии установить не удается.

Диагностика

Диагноз ОАТ-синдром установить не сложно, его ключевые признаки (писали о них выше) легко выявляются эмбриологом при проведении спермограммы. Основой диагностики являются правильная подготовка к сдаче спермограммы и качественная андрологическая лаборатория – как в нашей клинике.

Выявление же причин ОАТ-синдрома – процесс более сложный, зачастую длительный и многоступенчатый, поэтому на данном этапе необходимо обратиться к врачу урологу-андрологу, который составит план обследования, правильно оценит его результаты, что позволит назначить эффективное лечение.

Лечение ОАТ-синдрома

В лечении олигоастенотератозооспермии, как и в лечении большинства причин мужского бесплодия, существует несколько основных направлений.

В первую очередь необходимо устранить основное заболевание, которое привело к развитию олигоастенотератозооспермии. Назначают операция при варикоцеле, антибактериальную и противовоспалительную терапию – при простатите, антиоксиданты – при повреждении ДНК и тому подобное. Необходимо прекратить воздействие вредных факторов на сперматозоиды (чаще всего – бросить курить), оптимизировать образ жизни, в том числе половой.

При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда бесплодие связано с эндокринными нарушениями, применяется стимуляция сперматогенеза с помощью гормональных препаратов. В целом это те же препараты, которые используют гинекологи-репродуктологи при стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО. Назначая их по специальной схеме, можно добиться значительного улучшения качества спермы. Схемы гормональной терапии довольно сложные, всегда подбираются индивидуально, и назначить их могут только андрологи с большим опытом работы.

Вспомогательные репродуктивные технологии при ОАТ-синдроме могут применяться как в случае неэффективного консервативного лечения, так и в случае, когда мужчина по каким-либо причинам не может или не хочет получать терапевтическое лечение. В таком случае даже при значительно выраженном ОАТ-синдроме возможно проведение ЭКО с ИКСИ или ЭКО с ИКСИ+ПИКСИ, однако стоит отметить, что эффективность ЭКО с предварительной терапевтической подготовкой мужчины намного эффективнее, чем без нее.

Тяжелая степень олигоастенотератозооспермии: что это и как лечить?

При тяжелой степени олигоастенотератозооспермии мы рекомендуем вспомогательные репродуктивные технологии. Даже если есть вероятность полного выздоровления, лучше не откладывая заморозить сперматозоиды – при условии, что они не пропали полностью, и можно получить образцы для криоконсервации. Это поможет обзавестись генетическими родными детьми в будущем. Планировать ЭКО или ИКСИ тоже следует максимально оперативно. С учетом качества спермы для зачатия путем экстракорпорального оплодотворения может потребоваться большее число попыток, чем при здоровой сперме.